(有)中條酒店 地酒販売 FAX注文用紙 ご注文日　　　　　　　　年　　月　　日 ● お客様情報をご記入下さい。 お名前 様 ご住所 〒　　　− 電話番号 FAX番号 Eメールアドレス （カード払いの場合、必ずご記入ください。（携帯電話アドレス不可）） お支払い方法(いずれかに○) 代金引換 ・ 銀行振込 ・ ゆうちょ振込 ・ カード払い 配達希望日・時間帯 （ご希望の方は、ご記入ください。注文日より５日以上後のご指定をお願いします。） 配達希望日 配達希望時間（いずれかに○） 　　　月　　　日 午前中 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時 ● ギフトコーナー（お届け先が上記と別の場合、ご記入下さい）。 お名前 様 ご住所 〒　　　− 電話番号 のし(いずれかに○) なし ・ あり　[ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ] ● ご希望商品をご記入ください。 商品名 容量 料金 本数 ●（有）中條酒店地酒販売へのご意見、ご提案などお願いいたします。 ご意見、ご提案など ＦＡＸ／０２２８−２２−２１６３ （※お間違えのないようご注意ください） 【栗原の地酒　（有）中條酒店】　〒987-2252　宮城県栗原市築館薬師3-7-27　 TEL: 0228-22-2162 FAX: 0228-22-2163