〔　件　　 　　 　 名　〕　　



----------------------　基本情報をご入力ください。


〔　お　　 名 　　前　〕　　（※必須　例：山田　太郎）

〔　フ　 リ　 ガ　 ナ　〕　　（例：ヤマダ　タロウ）

〔　年　　　　　　 齢　〕　歳　（例：５３歳）

〔　ご 　　 住 　　所　〕　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（※必須　例：滋賀県○○市○○町１−２３番地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔お　電　話　番　号〕　
　　　　　　　　　　　　　　　　（※必須　送付ご確認の為お電話させて頂く場合があります）

〔メ ー ル ア ド レ ス〕　　（例：　yamada@***.****.com）



----------------------　ご要望についてお聞かせください。


〔今回のご要望は？〕
　　　　　　　　　　　　　　　現在リフォーム予定はないが、リフォームについて聞きたい

　　　　　　　　　　　　　　　現在リフォーム予定はないが、将来的なリフォームを検討中

　　　　　　　　　　　　　　　リフォーム予定があり、見積もりをとってほしい

〔工事ご希望のお住まいは？〕

　 〈 Ａ 〉　　　　　　　　　戸建　　　　　集合住宅

　 〈 Ｂ 〉　　　　　　　　　建築後年　（例：　３５年　　※大体で結構です）

〔工事ご予定場所は？〕　　あてはまるものにチェックをしてください。（複数回答可）
　　　　　　　　　　　　　　　キッチン　　浴室　　洗面所　　トイレ　　玄関まわり　　和室
　　　　　　　　　　　　　　　リビング　 　子供部屋　　外壁　　屋根　　エクステリア
　　　　　　　　　　　　　　　その他
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（例：　オーダー家具・照明プラン・カーテン・・・など）

〔工事ご予定時期は？〕半年以内　　１年以内　　１年後　　２年後
　　　　　　　　　　　　　　　　 それ以上　　未定

〔ご予算〕　　　　　 　 　　１００万円以下　　　 １００〜３００万円
　　　　　　　　　　　　 　　　３００〜５００万円　　５００〜１０００万円
　　　　　　　　　　　　　　　 １０００万円以上 　　未定



----------------------　ご希望の資料についてご入力ください。

〔ご希望の資料〕　　　VITA会社案内　　リファインのリフォームが分かる本　


今後、ヴィータから定期的に各種ご案内をお届けしてもよろしいですか？
〔ダイレクトメール〕　　　　　　　　 　可　　　　不可




----------------------　アンケートに御協力お願いいたします。

〔ホームページについてお聞かせください。〕

〈ホームページの内容は〉　　　　 　わかりやすかった　　　　普通　　　　わかりにくかった

〈総合評価〉　 　　　 　 　 　　　　 　 満足　　やや満足　　普通　　やや不満　　不満


〔ご相談内容・感想〕　ご相談の詳細や感想をご自由にお書きください。