E-mail to SUN R&D Institute for Natural Medicines. 下記フォームに必要事項を記入して、「相談申込み」ボタンをクリックしてください。
または、このページを印刷したものに、ご記入頂き、ＦＡＸでお送りください。 （ＦＡＸ ０２８３-２２-１６０７）
折り返しメール（またはＦＡＸ）にてご返答致します。
お申し込みが集中する事があり、返答に１週間程要する場合があります。ご了承下さい。（先着順）
ご自身の体調や出ている症状等については、できるだけ詳しくご記入下さい。
サン自然薬研究所 「ペットの健康と食を考える会」会長、獣医東洋医学会 副会長 医学博士 小松靖弘
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ペットの飼い主のお名前とペットお名前と種類
ペットの生年月日（分かる範囲で、） 平成 昭和 大正 明治 年 月 日
ペットの性別 男 女
体 長 cm 体 重kg
以下、ペットの飼い主の情報です。 ご職業
郵便番号
ご住所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
電話番号 自宅 勤務先 その他 勤務先名等
E-mail address. （正確に、ご入力下さい）
備 考
（思っているままの言葉で記入してください）
◎現在、特にペットが服用中のお薬（西洋薬、漢方薬）、健康食品などがあればご記入ください。 （それを服用して具合はどうですか）
◎これまでに、飲ませたことのある漢方薬があればご記入ください。 （その漢方薬の効果はどうでしたか）
◎これまでに大きな病気にかかった事がある場合はご記入ください。 （どのような治療を受けましたか、その後の経過はどうですか）
◎ペットの体質について、当てはまるものを チェック または ご記入ください。（飼い主の判断にお任せします。）
［体格］ がっちりしている やせている 中肉中背 やや太っている 太っている
［体力］ 強い 弱い 普通 疲れやすい 風邪ひきやすい
［体質］ アレルギー体質 冷え症 汗かき のぼせ症 寒がり 暑がり 胃腸が弱い
［性質］ 神経質 苦労性 神経過敏 怒りっぽい イライラする 気が沈む
不安感 意志が強い 楽天的
［全身］ 疲労感 ねあせ 不眠（ ねつき悪い、 熟眠できない、 よく夢を見る）
よく眠れる ○睡眠時間 時間位 息切れ 精力減退 肩こり
むくみ（ 手、 足、 顔、 全身）
［食事］ ペットフードが多い 偏食が多い 好き嫌いはなし
特に好きなもの 特に嫌いなもの
その他の食べ物、水以外の飲み物 （ ） ダメな食べ物（アレルギーなど） ）
［大便］ 日に 回 便は気持ちよく（ 出る 出ない ） 便秘気味 下痢気味 便秘、下痢交互
お腹が張る 大便の状態（ 普通、 硬い、 軟らか、 水様、 コロコロした便、 泥状 ）
［小便］ 日に 回 夜間回 排尿痛 膿が混ざる 残尿感 出しぶる
色（ 透明、 濁る、 黄色 ） 量（ 多い、 普通、 少ない ）
［婦人科 女性（♀）のペットの方のみお答えください］
生理 日型 周期が（ 早くなる 遅くなる ） 月経量が（ 多い、 少ない、 普通 ） 生理なし
月経の（ 前、 中、 後 ）に騒ぐ、はしゃぐ、鳴く、 出産経験（ ない、 ある 回 ）
去勢手術をしている 現在妊娠中